Einführung & DSGVOEinleitungstextInformationstext (kein Eingabefeld)Ich stimme der Verarbeitung meiner Daten gemäß DSGVO zu. * ZustimmungPersönliche AngabenVor- und Nachname *Geburtsdatum *E-Mail-Adresse *TelefonnummerBeschwerden & HauptproblemeHaben Sie bereits Erfahrung mit Chiropraktik? * Ja NeinWenn Ja: Wie lange ist das her und wo?Was sind Ihre aktuellen Hauptprobleme? *Was verbessert die aktuellen Probleme? Wärme Kälte Ruhe Bewegung Schmerzmittel nichts SonstigesFalls Sonstiges: bitte beschreibenSeit wann bestehen die Probleme? *Wie haben die Beschwerden begonnen? * plötzlich schleichendWie treten die Beschwerden auf? * einmalig phasenweise ständig wechselhaft in der Intensität gleichbleibend in der IntensitätWelche Aktivitäten sind aktuell eingeschränkt?Beruf & BewegungAktueller Beruf / BerufeWelche der folgenden Punkte treffen auf Ihren beruflichen Alltag zu? überwiegend sitzend überwiegend stehend Mischung aus sitzend und stehend viel in Bewegung häufig schwer heben/tragen häufig die gleiche Tätigkeiten häufige Wechsel der Tätigkeiten SonstigesFalls Sonstiges: bitte beschreibenWelche regelmäßigen Aktivitäten haben Sie in Ihrer Freizeit? Spazieren, gemütliches Radfahren, schwimmen Kraftsport/Fitnesstraining Ausdauersport (walken, joggen, Rennrad, Mountainbike) Yoga/Pilates/Stretching/Mobility Spielsportarten (z.B. Fußball, Tennis) eher inaktiv (viel sitzend/liegend) SonstigesFalls Sonstiges: bitte beschreibenWie viele Stunden pro Woche sind Sie insgesamt aktiv? wenig aktiv (<4h pro Woche) durchschnittlich (4–8h pro Woche) sehr aktiv (>8h pro Woche)Wohlbefinden & LebensstilWie ist Ihr allgemeines Wohlbefinden aktuell? (1 = überhaupt nicht wohl, 10 = sehr wohl)11234567891010Wie erholsam ist Ihr aktueller Schlaf? (1 = überhaupt nicht erholsam, 10 = sehr erholsam)11234567891010Wie viele Stunden schlafen Sie durchschnittlich pro Nacht?Haben Sie Ein- und/oder Durchschlafprobleme? Nein Ja, nur Einschlafprobleme Ja, nur Durchschlafprobleme Ja, beides SonstigesFühlen Sie sich in letzter Zeit vermehrt gestresst? (1 = sehr entspannt, 10 = sehr gestresst)11234567891010Wieviel Energie haben Sie momentan für Ihren Alltag? (1 = total erschöpft, 10 = topfit)11234567891010Sind Sie Raucher:in? Nein Ja, täglich mehr als 10 Zigaretten Ja, täglich weniger als 10 Zigaretten Ja, aber nur gelegentlich Nicht mehr. Ich habe früher gerauchtGesundheit & VorgeschichteNeurologische Auffälligkeiten (Mehrfachauswahl) häufige Kopfschmerzen Schwindel Tinnitus Gleichgewichtsprobleme Konzentrationsprobleme Verdauungsprobleme Neigung zu Verspannungen Neigung zu wiederkehrenden Rücken- und/oder Nackenschmerzen Mentale Probleme (z.B. Depressionen) häufige MüdigkeitRisikofaktoren (Mehrfachauswahl) Arthrosen Bandscheibenvorfall Herz-/Gefäßerkrankungen (z.B. Bluthochdruck, Herzinfarkt) Erkrankungen des Nervensystems (z.B. Polyneuropathie) Entzündliche Gelenkserkrankungen (z.B. Rheuma) bösartige Tumorerkrankungen (z.B. Krebs) Osteoporose sonstige Erkrankungen oder AllergienFalls 'sonstige Erkrankungen oder Allergien': bitte beschreibenHatten Sie größere Operationen? (z.B. künstliche Gelenke, Wirbelsäulenversteifungen) * Ja Nein keine AngabeFalls ja: Wann und welche?Hatten Sie Unfälle oder Verletzungen (z. B. Schleudertrauma, Sturz, Sportverletzung)? * Ja NeinFalls ja: Wann und was ist passiert?Wurden MRT, CT oder Röntgen durchgeführt? * Ja Nein keine AngabeFalls ja: Wann, wo und was wurde festgestellt?Nehmen Sie aktuell Medikamente? * Ja Nein keine AngabeFalls ja: Welche Medikamente (Name, Dosierung) und wie oft? *Sind Sie derzeit in ärztlicher oder physiotherapeutischer Behandlung? Ja NeinFalls ja: Bei wem und wofür?Ziel der BehandlungWas ist Ihr gesundheitliches Ziel bzw. was erwarten Sie sich von der Behandlung? *Anamnesebogen absenden
